初診の方は電話番号をご入力ください

姓と名の間に、空白を入れてください

施設名、学年をご記入ください

例）○○保育園年中 、○○小学校△年、なし

連絡の取れる電話番号をご記入ください

※久しぶりの受診の方は必ず記載してください

20文字以内でご記入ください

例）熱、咳、鼻水　など

100文字程度でご記入ください

例）8月8日から39℃の発熱。8月9日に3回嘔吐。水分も取れない。心配なので受診